Симптомы и последствия опущения влагалища

Все органы в организме человека занимают определённые физиологические позиции. При отсутствии патологических воздействий на протяжении практически всей жизни эти позиции не меняются. С возрастом может наблюдаться некоторое опущение внутренних органов из-за ослабления мышц и растяжения связочного аппарата. Но эти изменения обычно не влияют на выполняемые органами функции и самочувствие.

Но есть одно исключение. Этим исключением являются органы женской репродуктивной системы. Именно они из-за особенностей своего строения и возлагаемой на них функции оказываются под угрозой патологического смещения. Чтобы понять, почему это может произойти, нужно немного разобраться в вопросах анатомии малого таза.

Особенности строения малого таза

К органам малого таза у женщин относятся:

• мочевой пузырь и уретра (мочеиспускательный канал) – спереди,
• влагалище и вышележащая матка – посередине,
• прямая кишка – сзади.

От внешних воздействий тазовые органы надёжно защищены тазовым костным кольцом из лонной, подвздошной, седалищной костей и крестца. Но сами по себе тазовые органы – это полые образования, которые не способны самостоятельно поддерживать свою форму в пространстве. На помощь приходят соединительнотканные образования: фасции и связки, а также мышцы.

Важно: совокупность мышечно-связочного аппарата малого таза, удерживающая тазовые органы в анатомически правильном положении, называется тазовым дном.

Тазовое дно выполняет каркасную (поддерживающую) роль для тазовых органов. А также даёт возможность при необходимости оперативно изменять их конфигурацию. Это требуется, например, для успешного выполнения акта дефекации или мочеиспускания.

Основная нагрузка на тазовое дно приходится в тот период, когда женщина вынашивает и рожает малыша. Легко понять, с каким давлением сталкивается диафрагма таза, если знать, что матка в процессе беременности увеличивается от размеров женского кулака до размеров большого арбуза. А её вес – с сотни граммов до 5–8 кг (сюда входит вес плода, вес плаценты, вес околоплодных вод). Что касается родов, то во время них тазовое дно как изменяет свою конфигурацию, создавая канал для прохождения плода, так и активно участвует в выталкивании плода во время второго (потужного) периода.

Причины патологии

Если тазовое дно не выдерживает возложенной на него нагрузки, то его связки травмируются и растягиваются, а мышцы ослабевают. Лишённое поддержки влагалище (оно находится по центру и является самым уязвимым в этом плане) «сползает» вниз, образуя так называемый «грыжевой мешок».

Если происходит опущение передней стенки влагалища, то в этот грыжевой мешок будет выпячиваться мочевой пузырь (цистоцеле). Если задней стенки – то прямая кишка (ректоцеле). Также может выпячиваться матка при центральном пролапсе (утероцеле). В редких случаях (после оперативного удаления матки) может опускаться купол влагалища.

Зная эти анатомо-физиологические особенности, теперь можно понять, в каких случаях будет возрастать риск опущения тазовых органов. И какие жалобы будут возникать у пациенток в каждом конкретном случае.

Родовые травмы

Самая часто встречающаяся причина. Факторами риска в данном случае являются:

• многократные беременности – каждая доношенная беременность увеличивает риск выпадения тазовых органов;
• многоплодная беременность;
• беременность крупным плодом;
• патологическое течение родов, особенно связанное с увеличением длительности потужного периода;
• наложение акушерских щипцов или выполнение акушерских приёмов, связанных с давлением на живот

Увеличение внутрибрюшного давления

Оно может возникать под действием некоторых факторов:

• хронические заболевания кишечника, проявляющиеся постоянными запорами и вздутиями;
• тяжёлый физический труд, связанный с поднятием тяжестей (или нерациональные спортивные нагрузки);
• слишком раннее начало выполнения упражнений на пресс после родов.

Многие молодые мамы после родов одержимы идеей привести своё тело в прежнюю форму. А поскольку особенное раздражение вызывает форма живота, зачастую именно упражнения на пресс выполняют регулярно и с особым усердием. Но тазовое дно находится в этот период ещё в ослабленном перерастянутом состоянии, и «закачка» пресса приводит только к созданию дополнительной нагрузки на него.

Гормональные нарушения

Соединительнотканный аппарат тазового дна гормонозависим. При дефиците женских половых гормонов (эстрогенов) связки становятся более рыхлыми и легко растяжимыми. Возникнуть такое может в двух случаях:

• менопаузальный период, когда естественная гормональная активность яичников угасает;
• состояние после хирургического удаления яичников или их медикаментозной блокировки (такое возможно при лечении различных заболеваний органов женской репродуктивной системы, в том числе и рака молочной железы).

Другие причины

1. Хирургические вмешательства на органах малого таза. Какое бы бережное ни было бы вмешательство, всё равно травм мягких тканей и связочного аппарата не избежать. Следовательно, растёт риск и последующих выпадений.
2. Дисплазия соединительной ткани. Здесь обычно речь идёт о генетических аномалиях (например, синдроме Марфана). У пациенток, страдающих подобными патологиями, патология развивается даже после первой физиологически протекающей беременности и нормальных родов.

Классификация нарушений

Классификаций данной патологии существует несколько, но наиболее удобна и распространена та, для которой отправной точкой считается вход во влагалище (остатки гимена). Опущение оценивается именно относительно этой точки.

• 1 стадия. Наиболее выпадающая часть влагалища выше гимена минимум на 1 см.
• 2 стадия. Влагалище опущено, его нижняя точка менее чем на один см выше или ниже гимена.
• 3 стадия. Выпадающая более чем на 1 см точка смещена вниз относительно гимена. Но общая длина влагалища уменьшена не более чем на 2 см.
• 4 стадия. Полное выпадение, которое сопровождается укорочением влагалища до 2 см и больше.

Симптомы

Клинические проявления напрямую зависят от стадии заболевания. Например, на начальных стадиях женщина сама может не иметь никаких жалоб и даже не подозревать о наличии у себя патологии. А узнает о ней только во время осмотра у гинеколога.

Начиная со второй стадии, пациентка будет предъявлять жалобы на:

• ощущение инородного предмета во влагалище (некоторые сравнивают его с шариком);
• нарушение мочеиспускания (при опущении передней стенки) в виде недержания мочи при физической нагрузке, натуживании, чихании и кашле;
• подтекание мочи при половом акте, непреодолимом желании немедленно опорожнить мочевой пузырь;
• недержание газов и трудности с дефекацией – запоры (при опущении задней стенки влагалища);
• хронические тазовые боли;
• болезненность при половом акте;
• хронические инфекции урогенитального тракта.

Подобная симптоматика очень сильно ухудшает качество жизни. Возникают психологические трудности, женщина старается избегать пребывания в социуме, отказывается от любимых ранее активностей, становится нервной и раздражительной. Появляется необходимость в использовании урологических прокладок.

У пациенток репродуктивного периода симптоматика усиливается в последние дни перед менструацией. Это легко объясняется изменением гормонального фона (резким падением уровня эстрогенов). На поздних стадиях могут развиться серьёзные нарушения – вплоть до острой задержки мочи (причина кроется в механическом перекрытии шейки мочевого пузыря) и невозможности самостоятельно осуществить дефекацию.

Диагностика

Диагностические мероприятия предполагают целый комплекс обследований. Первый метод – стандартный гинекологический осмотр и функциональные пробы с натуживанием. Что включает в себя этот комплекс?

• Проба Вальсальвы – пациентке с полным мочевым пузырём, лежащей в гинекологическом кресле, предлагают сделать глубокий вдох и потужиться, не выпуская воздух. При положительной пробе из наружного отверстия уретры покажется моча.
• Кашлевой тест – пациентке с полным мочевым пузырём предлагают глубоко вдохнуть и сделать серию (3–4) кашлевых движений. Подтекание мочи при кашле свидетельствует о несостоятельности внутреннего сфинктера мочеиспускательного канала.
• Определение тонуса и силы мышц тазового дна.

Следующий метод – заполнение специального опросника, в котором пациентка отвечает на вопросы, касающиеся выраженности проблем с мочеиспусканием и дефекацией. Также назначают УЗИ органов малого таза. Оно выполняется трансвагинально и позволяет оценить расположение органов относительно друг друга.

Ещё один способ диагностики – КУДИ (комбинированное уродинамическое исследование). Оно включает в себя:

• урофлуометрию – неинвазивный метод, позволяющий оценить среднюю и максимальную скорость вытекания мочи при мочеиспускании и составить соответствующий график;
• цистометрию – заполнение мочевого пузыря через катетер стерильным раствором и оценка его реакции на наполнение (способность к растяжению, способность к волевому контролю и так далее);
• исследование объёма остаточной мочи с помощью катетера (также может проводиться с помощью УЗИ);
• исследование «Давление-поток» и профилометрию – оценка давления в разных отделах уретры в процессе мочеиспускания.

МРТ органов малого таза не относится к рутинным методам при опущении тазовых органов. Его назначают пациенткам со сложными формами патологии и после неудачной хирургической коррекции.

Важно: при наличии эрозий и/или изъязвлений на слизистой половых органов обязательно назначают исследование на онкоцитологи (PAP-тест или жидкостную цитологию).

Лечение

Выбор тактики зависит от степени тяжести заболевания и от локализации патологического процесса. Общими для всех являются следующие рекомендации.

• Переход к активному образу жизни. Динамические физические нагрузки улучшают кровоснабжение в области малого таза и, соответственно, стимулируют более активную работу мышц тазового дна.
• Профилактика запоров. Любое натуживание создаёт дополнительную нагрузку на перерастянутое тазовое дно и усугубляет положение.
• Полный отказ от подъёма тяжестей (причина та же, что и в предыдущем пункте).
• Борьба с лишним весом, если таковой имеется.

Консервативное лечение

На ранних стадиях патологии пациенткам назначают консервативные методы лечения, в основе которых лежит тренировка мышц тазового дна. В действительности все упражнения сводятся к тренировке одной мышцы – поднимающей задний проход. Так как только она содержит в своём составе поперечно-полосатые мышечные волокна, сокращение которых поддаётся волевому контролю. Остальные мышцы состоят из гладких мышечных волокон, на которые повлиять произвольно, к сожалению, нельзя.

Важно: мышца, поднимающая задний проход, поднимает тазовое дно, сжимает и подтягивает вверх задний проход. А также приближает стенки влагалища друг другу, тем самым сужая его.

Почувствовать волевой контроль над ней можно путём произвольного прерывания струи во время мочеиспускания.

К консервативным методам относятся:

• выполнение упражнений Кегеля (показано не только для лечения пролапса, но и для его профилактики всем без исключения);
• использование влагалищных тренажёров;
• назначение гормонозамещающей терапии (ГЗТ) пациенткам в менопаузальном периоде с жалобами на симптомы нарушения;
• применение урологических пессариев, основной функцией которых является поддержка мочевого пузыря и уретры в правильном положении.

Хирургическое лечение

При тяжёлых степенях нарушения на первый план выходит хирургическая коррекция. В современной гинекологии операции обычно проводят из влагалищного доступа с минимально возможным травматизмом.

• Кольпорафия – иссечение «лишних» тканей (грыжевых выпячиваний) влагалища и укрепление его стенок собственными соединительными тканями. Такая операция не проводится у пациенток с аномалиями строения соединительной ткани и при особенно тяжёлых формах генитального пролапса.
• Реконструкция сетчатыми имплантами. Сетчатые импланты заменяют разрушенные собственные связки, берут на себя всю нагрузку по поддержанию тазовых органов и приводят их расположение к физиологическому.

Удаление матки не рекомендуется даже при тяжёлых формах тазового пролапса, если для этого нет иных показаний. У пожилых пациенток с полным отсутствием половой жизни может быть выполнена операция по сшиванию между собой стенок влагалища для устранения грыжевых дефектов.

Соблюдение всех врачебных рекомендаций в послеоперационном периоде позволяет надеяться на отсутствие рецидивов. Нужно избегать подъёма тяжестей, ситуаций с повышением внутрибрюшного давления, набора лишнего веса.

Профилактика

Наиболее существенным профилактическим мероприятием можно считать выбор самого бережного и подходящего метода родоразрешения. Чуткое ведение родов позволяет избегать неоправданных рисков в потужном периоде и сохранять здоровье.

Также к профилактике можно отнести создание лечебно-охранительного режима в послеродовом периоде. Это отказ от чрезмерно раннего начала выполнения физических упражнений на пресс, от упражнений, связанных с поднятием тяжестей и со статическими нагрузками.

Важно: статья не является медицинской рекомендацией. Для получения подробной информации обратитесь к специалисту.

Фото: Shutterstock / FOTODOM (за исключением указанных особо)

⚠️ Представленная информация не может быть использована для самостоятельной постановки диагноза, определения лечения и не заменяет обращение к врачу!